แบบสอบถามเรื่องปัญหาสุขภาพ
* Required
ชื่อ - นามสกุล
*
เพศ
*
ชาย
หญิง
อายุ
*
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
อื่นๆ
เบอร์โทรศัพท์
*
ที่สามารถติดต่อกลับได้..
E-mail
ที่อยู่
*
เลขที่บ้าน ถนน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
ส่วนสูง
*
ซม.
น้ามหนัก
*
กก.
คุณมีความต้องการที่จะควบคุมน้ำหนัก เพิ่มน้ำหนัก หรือดูแลสุขภาพอย่างจริงจังหรือไม่
*
จริงจัง (100%)
ปานกลาง (50-80%)
น้อย (ต่ำกว่า 50%)
กรุณาเลือกความต้องการของคุณ
*
ควบคุมน้ำหนักลง
เพิ่มน้ำหนัก
รักษาสุขภาพ
คุณมีโรคประจำตัวหรือไม่ (ถ้ามีโปรดระบุ)
คุณรับประทานอาหารวันละกี่มื้อ
*
3 มื้อ
2 มื้อ
1 มื้อ
มากกว่า 3 มื้อ
ในแต่ละวันคุณรับประทานน้ำเปล่าเป็นจำนวนเท่าใด
*
น้อยกว่า 1/2 ลิตร (2-3 แก้ว)
1/2-1 ลิตร
1-2 ลิตร
มากกว่า 2 ลิตร
ปัจจุบันคุณดูแลสุขภาพของคุณอย่างไร
*
ออกกำลังกาย
ชีวจิต
ทานอาหารเสริม
ไม่ค่อยได้ดูแลสุขภาพเท่าใดนัก
คุณจัดงบประมาณสำหรับการดูแลสุขภาพและรูปร่างเป็นจำนวนเท่าไรต่อเดือน
*
500 - 2000 บาท/เดือน
2,000 - 3,500 บาท/เดือน
3,500 - 5000 บาท/เดือน
5,000 - 7,000 บาท/เดือน
ไม่จำกัด
วันที่สะดวกที่สุด ที่จะให้เราติดต่อกลับไปหาคุณ
*
วันธรรมดา
วันเสาร์ - อาทิตย์
เวลาติดต่อที่สะดวกที่สุด
*
8:00-12:00
12:00-13:00
13:00-16:00
16:00-20:00