2008人權之路青年體驗營報名系統
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* Required
姓名
*
性別
*
男
女
就讀學校(服務單位)
*
含系級
出生年月日
*
範例:2008/12/31
身分證字號
*
範例:M123456789
連絡電話(住家)
*
請填區碼-號碼,範例02-22222222
連絡電話(手機)
*
範例:0912-345678
電子郵件
*
請填寫最常使用不易漏信的email
部落格網址(選填)
戶籍地址
*
通訊地址
*
請於最前加上郵遞區號
緊急連絡人
*
緊急連絡人關係
*
緊急連絡人電話
*
保險受益人
*
保險受益人關係
*
飲食習慣
*
葷
素
特殊生活習慣or特殊疾病(選填)
請簡單說明
為何想參加這次營隊
*
請用簡單的幾句話,談談你眼中的「白色恐怖」
*
是否為政治受難者後代
*
請據實填寫
否
是
請問您從哪裡得知營隊訊息
感謝你的報名。如果可以請盡量詳細填寫,便於之後宣傳參考